[Nom
& prénom]
[Adresse]
[Coordonnées
du juge des contentieux de la protection]
[Adresse]
[Date]
Recommandée
avec AR
Objet : requête d'autorisation de
permettant de consentir seul un acte juridique pour lequel le
consentement de mon conjoint serait nécessaire mais ne peut pas être
exprimé
Madame, Monsieur
le Juge,
J'ai l'honneur de
vous informer que mon conjoint [nom de
naissance et prénom de votre conjoint] n'est pas à l'heure
actuelle apte à exprimer sa volonté pour conclure des actes
juridiques, car il souffre de [préciser la
nature des problèmes de santé de votre conjoint]. Cette
situation l'empêche de donner son consentement, car
Au choix selon le cas :
ses facultés
mentales sont altérées.
il est actuellement hospitalisé.
il est actuellement hospitalisé
et il est placé en coma artificiel.
il est actuellement hospitalisé
et il se trouve dans le coma.
[préciser
toute autre cause empêchant votre conjoint d'exprimer sa volonté].
En conséquence,
je suis conduit(e) à vous demander de
me délivrer une autorisation qui me permettra de conclure seul pour
le compte de mon couple l'acte juridique suivant [indiquer
l'acte juridique pour lequel vous devrez pouvoir intervenir sans
votre conjoint]. Cet acte doit pouvoir être conclu rapidement
car [nom et prénom indiquer les raisons pour
lesquelles l'acte doit être signé rapidement et préciser notamment
les conséquences que votre famille pourrait subir si vous tardez à
signer l'acte].
Je vous adresse
ci-joint les documents qui attestent les faits décrits ci-dessus
ainsi qu'une copie du document indiquant la nature de notre régime
matrimonial.
En vous
remerciant sincèrement à l'avance, je vous prie d'agréer, Madame,
Monsieur le Juge, l'expression de mes sentiments respectueux.
[Signature]